EsSalud Formulario 1040: conoce qué es, para qué sirve y cómo rellenarlo sin errores

El formulario 1040 de EsSalud es usado por los asegurados o beneficiarios que quieran solicitar el pago directo de las prestaciones económicas por lactancia, sepelio, maternidad o incapacidad temporal para el trabajo.

En este formulario están anexados dos formatos antiguos: el 8001 (solicitud de reembolso de prestaciones económicas, devolución del subsidio que hemos pagado a nuestro colaboradores) y 1010 (solicitud única de seguros y prestaciones económicas).

¿Qué es el formulario 1040 de EsSalud?

El formulario 1040 de EsSalud, como se indica en la parte inferior del documento, “es para uso del asegurado o beneficiario cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por lactancia, sepelio, maternidad o incapacidad temporal para el trabajo”. Asimismo es “para las entidades empleadoras cuando soliciten el reembolso de los subsidios otorgados a su trabajador por maternidad o incapacidad temporal para el trabajo”.

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¿Cómo se llena el formulario 1040 de EsSalud?

I. INFORMACIÓN DE ASEGURADO TITULAR

En Datos de ASEGURADO TITULAR: marcar con un aspa el tipo de documento de identidad

- ( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte; y consignar el número del documento.

- Consignar el apellido paterno, apellido materno y nombres.

En Datos del EMPLEADOR: marcar con un aspa el tipo de documento de identidad

- ( ) RUC ( ) CIE (Código de Inscripción de Empleador del hogar) y consignar el número correspondiente.

- Registrar el correo electrónico y teléfono de contacto. (* Obligatorio).

II. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Solo en el caso de prestación económica por lactancia (madre derechohabiente o madre gestante de hijo extramatrimonial) o sepelio (familiar directo o tercero).

En Datos del BENEFICIARIO: marcar con un aspa el tipo de documento de identidad

- ( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería; y consignar el número del documento.

- Consignar el apellido paterno, apellido materno y nombres

- Registrar el correo electrónico y teléfono de contacto. (* Obligatorio).

En caso de PARENTESCO (familiar directo), marcar con un aspa según corresponda

- ( ) Cónyuge ( ) Concubina(o) ( ) Hermano (a) ( ) Padres ( ) Otro (precisar el parentesco) ( )Tercero.

- En caso de marcar tercero consignar nombres y apellidos del familiar que autoriza, N.° de documento de identidad y firma.

III. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS:

Marcar con un aspa si es pago directo o reembolso

Marcar con un aspa si es: ( ) Lactancia ( ) Sepelio ( ) Incapacidad Temporal ( ) Maternidad

- De marcar maternidad señalar si corresponde a ( ) Primera armada ( ) Segunda armada, o ( ) Total.

Marcar con un aspa si el asegurado titular tiene vínculo laboral a la fecha de la contingencia.

- Indicar FECHA DE CONTINGENCIA: día/mes/año

Lactancia: (fecha de nacimiento del menor). Maternidad: (fecha de inicio del descanso de maternidad)

Sepelio: (fecha de fallecimiento del asegurado) Incapacidad Temporal: (fecha de inicio de la incapacidad)

- En caso de no contar con vínculo laboral indicar la FECHA DE CESE: día/mes/año.

- Indicar PERIODO SUBSIDIADO: INICIO: día/mes/año FIN: día/mes/año -Indicar DÍAS a subsidiar

- Indicar MONTO: Importe sin céntimos con redondeo al sol si es igual o mayor a 0,50.

- En caso de TRABAJADOR DOCENTE, marcar con un aspa si es privado o público.

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

En 20 PRIMEROS DÍAS (*): solo para incapacidad temporal para el trabajo, indicar los datos solicitados: Número de Colegio Médico, periodo de descanso DEL: día/mes/año AL: día/mes/año; y N.° de días.

¿Dónde se entrega el formulario 1040 de EsSalud?

Este formato puede entregarse en las oficinas autorizadas de EsSalud. Es preciso recordar que te deben de entregar una copia de este mismo documento.

¿Qué es EsSalud?

EsSalud o Seguro Integral de Salud es un órgano anexo del Ministerio de Trabajo, encargado de brindar seguridad social en el sector salud a sus asegurados y sus derechohabientes.