UCI: El dilema de la última cama

En el hospital Guillermo Almenara se ha instalado una carpa donde decenas de contagiados de SARS-CoV-2 llegan a diario buscando atención médica. Casi todos tienen fiebre y dificultad para respirar. Algunos se estabilizan al ser conectados a balones de oxígeno. Otros, los de estado más crítico –los que presentan cuadros de insuficiencia respiratoria aguda– deben ser conectados a un ventilador mecánico de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). De lo contrario, morirán.

Pero no son pocos los que llegan en ese estado, y no hay camas para todos. Entonces, la doctora Rosa Luz López, una de los médicos intensivistas del Almenara, tiene que resolver a contrarreloj una serie de dilemas: ¿A quién intubar? ¿Quién tendrá más posibilidades de resistir al tratamiento de por sí invasivo y riesgoso? ¿Cómo explicarle a los familiares por qué fue elegido el paciente que llegó después?

“Hace unos días tuve tres pacientes de 43, 50 y 61 años, todos hombres con un perfil parecido, los tres tenían neumonía severa y necesitaban con urgencia una cama. ¿A quién elegir? ¿Al más joven? Mientras lo pensaba, me informaron que una mujer de 26 años, covid positiva, acababa de dar a luz por cesárea y necesitaba con urgencia un respirador. Opté por ella, de mi decisión dependía su vida y la de su hijo”, cuenta López.

Hemos pasado los 100 mil contagios y en nuestros hospitales y clínicas se replica lo que en marzo veíamos en España e Italia: a los sanitarios inmersos en la compleja situación de decidir quién ocupa la última cama que dejó libre el paciente que acaba de ser dado de alta o fallecer en UCI.

Decidir en guerra

Vayamos al punto de partida, la disposición de camas UCI. Antes de la pandemia, Perú ya tenía un déficit, contaba con solo 2.3 camas por cada 100 mil habitantes, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que sean 10. Inclusive, hay países del primer mundo, como Estados Unidos, que tienen 34. Es decir, debimos tener 3,200 camas, pero el tsunami del coronavirus nos agarró con 840. Lo que está haciendo el Minsa es nivelar ese desfase, pero no es que lo hayamos superado. En pleno pico de la curva, las camas escasean. Un paciente Covid-19 puede ocupar cuatro semanas como mínimo una. La rotación es lenta.

Estas cifras nos las dio el doctor Jesús Valverde, presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (Sopemi) y médico intensivista del hospital Dos de Mayo, quien esta semana se vio envuelto en una polémica al decir en conferencia de prensa: “No estamos permitiendo el ingreso de adultos mayores a UCI”. Frase dura que fue entendida como discriminatoria y censurada por los representantes del Ministerio de Salud (Minsa). “No es parte de los marcos normativos que se tenga que decidir a partir de la edad [...]. No estamos en ese momento”, enfatizó la jefa del Comando Covid-19, Pilar Mazzetti.

A los pocos días, la Sopemi publicó un comunicado disculpándose: “La edad es uno de los tantos criterios que se consideran en las tablas de admisión de UCI”. El doctor Valverde explica, por su parte, que no tuvo intención de discriminar a nadie: “He dado de alta de UCI a pacientes de 80 años a más. Lo que pasa es que las estadísticas de los países que han controlado la pandemia dicen que las posibilidades de supervivencia de un adulto mayor al ventilador artificial son bajas, el 70% tiene mortalidad. Ahí empiezan los dilemas bioéticos”.

Hemos ingresado a la etapa de medicina de catástrofe. Se tienen que tomar decisiones y rápido. Pero estas no responderán a la subjetividad de los médicos sino al acatamiento de protocolos éticos o guías que les permitan tomar decisiones ante dilemas como la falta de camas o respiradores.

Y ya que el Perú no cuenta con una propia, como sí tienen España, México o Chile, nuestros médicos se han acogido a guías internacionales como la de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos de Estados Unidos, que en un artículo científico valida el uso del sistema de puntuación APACHE II en el contexto de pandemia, una herramienta clínica que evalúa tres parámetros: la edad del paciente, las comorbilidades (la coexistencia de dos o más enfermedades) y las funciones vitales y biológicas el paciente.

“Los criterios son los mismos que usamos en UCI antes de la crisis del coronavirus”, añade la doctora López. “No se intuba al paciente que llegue primero sino al que tiene más posibilidades de beneficiarse con el tratamiento y salir adelante”.

Se sabe que el uso del ventilador mecánico es la última terapia que aplican los intensivistas para salvar vidas pues conlleva riesgos que no todos los organismos podrán superar. “Una persona con serios niveles de desnutrición y con falla cardíaca, hepática o neumológica tiene menos posibilidades de ser ingresado a UCI, así sea un joven de 30 años”, remarca Carlos Salcedo, médico intensivista del hospital Daniel Alcides Carrión del Callao.

La edad, por lo tanto, no es determinante. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, que también elaboró una guía Covid, hace una distinción entre edad cronológica y edad biológica del paciente. Un paciente de 80 años con buena calidad de vida y “sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva”. Pero “si su estado de salud global es crítico, recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración o ventilación mecánica no invasiva”, apunta el documento.

“Nadie ha dicho que abandonaremos a los ancianos. Si no ingresan a UCI, recibirán otro tipo de ventilación no invasiva”, dice López.

El doctor Salcedo, que tiene cerca a 40 años de experiencia como intensivista, comprende que en situaciones límite, los familiares pedirán a los médicos hacer todo lo posible para salvar la vida de su paciente. Sin embargo, hay otra cuestión ética que también toman en cuenta los especialistas cuando deciden. “Conectar al ventilador mecánico a un paciente que tiene un severo compromiso de los órganos vitales [condición preexistente al Covid-19] es caer en encarnizamiento terapéutico. El médico está haciendo que el paciente sufra más al alargar su agonía”.

El doctor Valverde, por su parte, enfatiza que sus colegas urgen de una guía propia especializada en decisiones bioéticas en contexto de pandemia. Este instrumento los hará sentir respaldados y así evitarán malentendidos. Sopemi está trabajando en ella. Esperan conversarla y validarla con el Minsa.

“Mientras que aquí nosotros somos los que decidimos, en otros países como México lo hace un equipo de triaje que descarga al intensivista de la carga emocional de elegir entre tal o cual. Así se concentran mejor en su trabajo”, añade la doctora López, desde los pasillos del Almenara quien, al finalizar su turno, dejó una cama UCI libre. Mientras tanto, afuera en emergencia, bajo la carpa, decenas esperaban por su ingreso.