La inseguridad de tu seguro médico, por Miguel Palomino

Ahora que ya pasó la primera vuelta podemos comenzar a preocuparnos más sobre temas importantes sobre los cuales en lo fundamental no deberían existir diferencias ideológicas. Entre estos temas está la salud. No hay salud de izquierda ni salud de derecha.

La salud pública es un clásico caso de externalidades, es decir que los beneficios de una actividad no son plenamente percibidos por el mercado y, por lo tanto, el mercado por sí solo no logra ofrecer una suficiente provisión del servicio. Como tal, requiere por lo menos una coordinación extra-mercado, lo cual justifica algún grado de intervención estatal. Puede haber diferencias en cuanto a si será mejor que la provisión de la salud sea mayoritariamente pública o privada, pero debe haber por lo menos acuerdo en qué mecanismos son los más efectivos para tener a una población más sana.

Existen serios problemas con la salud pública y generalmente éstos no surgen por casualidad; usualmente alguien se beneficia de que así sean las cosas. Veamos algunos principios básicos que se deben seguir. En primer lugar, está el dicho: “Más vale prevenir que curar”. Es mucho más costo efectivo que los recursos de salud se utilicen en la prevención que en la curación. Esa es la lógica de las vacunas, por ejemplo. Extendiendo solo un poco la lógica, es mucho más costo efectivo curar a un enfermo antes de que éste se ponga grave. En la práctica, esto quiere decir que los centros de atención primaria (CAP), que son la puerta de entrada de todo sistema de salud del mundo, deberían tener prioridad sobre la atención especializada y deben ser mucho más numerosos y de fácil acceso para la población. Esto es contrario a la tendencia existente desde la pandemia, cuando se cerraron o dejaron sin personal a muchos CAP.

Cuando el CAP detecta un caso que está más allá de sus posibilidades de atención, entonces debe derivar al paciente a un centro de atención especializada. Por supuesto, para que este proceso funcione razonablemente bien (y siempre habrá errores) el personal y equipamiento del CAP deben ser los adecuados. Se puede discutir cuántos niveles de especialización debe haber, pero es bajo esta lógica de menor a mayor complejidad que debe operar el sistema.

Atender bien a los pacientes es una cosa, pero otra es quién debe pagar los costos de atención. Existen motivos, fuera de los humanitarios, para argüir que por lo menos parte de los gastos de atención médica sean asumidos por el Estado, siguiendo la lógica de las externalidades mencionadas arriba (ojo, esto quiere decir que lo pagamos con nuestros impuestos o contribuciones). Pero también es claro que por lo menos parte de los gastos deberían ser pagados por los pacientes, sea directa o indirectamente, porque cuando un servicio es gratuito éste es consumido en exceso.

A nivel internacional, en general se parte del principio que debe haber por lo menos dos partes involucradas en la atención del paciente: el prestador de servicios y el que asegura y financia los servicios. Esto puede ser hecho de diversas maneras, pero en salud usualmente quien se encarga del aseguramiento y financiación debe actuar como una compañía de seguros (aunque sea el Estado quien cumpla este rol) mientras que quien presta los servicios es un médico o un hospital. 

Definir el mecanismo de pago que prevalecerá es fundamental para la bondad del sistema ya que con él se determinarán todos los incentivos de los diferentes participantes del sector salud. Lo usual internacionalmente es que quien se encargue de financiar al prestador de los servicios le pague una cantidad pre acordada por el tratamiento, con lo cual le “transfiere” el riesgo del tratamiento al prestador de servicios. La cantidad pre acordada se establece por el costo promedio de atender a un paciente con determinado diagnóstico. Esto requiere mucho esfuerzo.

Para no ocasionar incentivos perversos, como muchos de los que existen hoy en el Perú, se deben de tomar medidas preventivas importantes. Veamos un ejemplo. Si a un prestador de servicios se le paga una cantidad fija por un paciente, tendrá incentivos a reducir costos haciendo menos exámenes que lo ideal, usando tratamientos y medicinas más baratos aunque sean inferiores, acortando el tiempo del médico con el paciente o dándolo de alta antes de tiempo. Esto, llamado “subatención”, se puede dar porque el paciente con frecuencia no sabe bien qué tiene ni cuál es el tratamiento adecuado (lo que se llama “asimetría en la información”).

La solución a este problema es que el asegurador y financiador del servicio debe asegurar la revisión de otros números claves que pondrían en evidencia si el prestador del servicio está “subatendiendo”. Por ejemplo, ver la frecuencia de recaída o el tiempo de permanencia del paciente nos indica, por lo menos probabilísticamente, la existencia de subatención y con un gran número de pacientes la información es bastante exacta.

Cuando el sector privado opera en un marco competitivo las cosas mencionadas suceden. Hay personas con conocimientos especializados velando porque los diagnósticos sean acertados y los tratamientos correctos y así gana más el asegurador tanto por reducir los costos como por ganar la preferencia de los clientes. El problema es que el sector privado solo atiende alrededor de cinco por ciento de la población, usualmente los más pudientes.

La gran mayoría se atienden o por Essalud, que atiende a cerca de un tercio de la población (que está asegurada porque cuentan con la fortuna de ser trabajadores formales), o por el Ministerio de Salud (Minsa-SIS) que atiende al resto de la población. Essalud y el Minsa-SIS son a la vez financiadores y prestadores del servicio, lo cual no tendría problema si las dos partes estuvieran claramente separadas en términos de diseño y funcionalidad. Pero esto no es así.

En la práctica, los presupuestos que reciben las áreas de prestación de servicios son básicamente los históricos y no hay relación con los servicios que se están prestando. Además, y esto es un problema aparte, el presupuesto del Minsa es groseramente insuficiente para atender a los cerca de 25 millones de peruanos que le fueron súbitamente asignados hace unos años con la creación del SIS. Cuando a esto se le agrega la subatención a la que me referí líneas arriba y las deficiencias en la administración de recursos, vemos que el presupuesto destinado a financiar los seguros públicos de salud es cualquier cosa menos lo que debería ser.

Mientras no se haga un esfuerzo serio por ordenar el gasto en salud, asignando el presupuesto debido a los CAP, tecnificando el pago por servicios prestados y controlando la subatención, no será posible ni siquiera saber quiénes están bien o mal atendidos. Esto no se logra entregando la salud pública al aliado político de turno para que tenga a su disposición un presupuesto anual de más de 32.000 millones de soles.