Y ahora que el martillo no chancó, ¿qué hacemos?

Por: Alfonso de la Torre, Piero Ghezzi y Alonso Segura

Pronto empezaremos a salir de la cuarentena. Lamentablemente, no porque hayamos tenido éxito suprimiendo la epidemia, sino porque ya no podemos sostener más el confinamiento. La población, de facto, lo está abandonando.

No es cuestión de privilegiar la economía sobre la salud. Es realismo. Con la mitad de los peruanos preocupados más por el hambre que por el contagio (las migraciones de retorno son una muestra), y con dificultades para entregar rápidamente la ayuda social, el cumplimiento de la cuarentena es cada vez menor.

En este artículo, proponemos algunos cambios inmediatos para intentar romper la dinámica actual. Para ello, aceptemos que el martillo no chancó y entendamos por qué.

Aceptemos lo evidente

Es comprensible que hace dos semanas, cuando indicamos que el martillo no había chancado (Qué hacemos cuando el martillo no chanca), fuéramos recibidos con incredulidad. Hoy, no se puede negar lo evidente: la epidemia sigue avanzando aceleradamente.

A pesar de ello, todavía se esgrimen tres razones para argüir que no estamos tan mal:

Primero, que estamos como otros países de la región. No es verdad. Países que, como el nuestro, tomaron en serio el Covid-19, como Argentina, Colombia, Chile y Uruguay, tienen una evolución mucho más controlada (véase el gráfico). La del Perú se asemeja a la de países cuyos presidentes han tenido actitudes negacionistas frente a la epidemia, como Brasil y México.

Segundo, que nuestra tasa de letalidad es baja. Este es un indicador crudo que se estima dividiendo el número de fallecidos entre el de infectados. Ambos están subestimados. Es imposible hacer comparaciones en tiempo real, particularmente cuando los infectados siguen creciendo con rapidez. Lo que importa son los muertos. Nuestra tasa es menor que la de Argentina, ¡pero en un solo día tenemos la mitad de todos sus muertos!

Tercero, que aunque el número de muertos por fecha de registro está subiendo con rapidez, el número por fecha de fallecimiento cae los últimos días. Es una caída artificial, consecuencia de los días que toma registrar a los muertos. Tanto es así que se reportan diariamente revisiones hacia arriba en el número de muertes de los días previos (véase el gráfi co). Dada la evolución de todo el resto de las series, nuestras muertes diarias seguirán creciendo

Este aumento sostenido tras casi 50 días de iniciado el confinamiento es incompatible con una cuarentena exitosa. En los países o regiones que la han tenido, se alcanza el máximo de muertes diarias entre 20 y 25 días después del inicio de esta (véase el gráfico). Este lapso no es casualidad. Es lo que toma, en promedio, que la inmediata reducción de contagios se refleje en el menor número de muertes registradas (contagio, infección, hospitalización, UCI, muerte, registro).

Es imposible pronosticar. La epidemia podría evolucionar con dinámicas extrañas, pero cualquier proyección que use la evolución reciente de variables en modelos epidemiológicos es espeluznante (ver por ejemplo https://web.stanford.edu/~chadj/Covid/PER-ExtendedResults.pdf ). Y no se necesitan cálculos sofi sticados para darse cuenta de que, si los contagiados y las muertes se duplican cada semana, el número efectivo de reproducción R –el número de personas a las que un infectado típico contagia–, está bastante por encima de 1. Eso es lo único que importa

Insistir con el martillo no va a cambiar las cosas. Necesitamos una estrategia distinta y rápido. Una que incorpore los retos en la salud pública y en la economía. El problema es, ahora, uno y el mismo, y de largo aliento.

Entendamos, primero, qué pudo haber fallado. Un error ignorado es un error repetido

¿Qué falló?

Regresemos al número efectivo de reproducción R, resultado de multiplicar cuatro cifras: (a) la tasa de contactos de la población, (b) la probabilidad de que la infección se transmita durante el contacto, (c) la duración en la que el infectado promedio está contagiando y (d) el porcentaje de la población susceptible al contagio.

Concentrémonos en las primeras tres variables. La última depende de inmunidad de grupo (natural o por vacuna).

Primero, la tasa de contactos. Nuestra condición inicial era precaria. Hogares numerosos en condiciones de hacinamiento y que necesitan salir frecuentemente para abastecerse. Incluso con una cuarentena generalizada, los contactos son múltiples. Algunas decisiones del Gobierno potenciaron este problema al inducir aglomeraciones. La más obvia (expost) es un toque de queda estricto que comienza a las 6 p.m. (¡y a las 4 p.m. en la costa norte y Loreto!). También, la prohibición de entregas a domicilio. Este servicio es privilegio de una minoría, pero se perdió una oportunidad de reducir los incentivos para no salir y buscar ampliarlo a más hogares.

La revelación reciente de que una de cada cinco pruebas a comerciantes en el mercado de Caquetá dio positivo ratifica lo obvio: que los mercados son focos de contagio. Lo mismo ocurre con las colas para cobrar los bonos.

Segundo, la probabilidad de infección. Reducirla depende en buena medida del uso de mascarillas (y del lavado de manos con agua y jabón). El Gobierno estuvo en lo correcto en hacer obligatorio el uso de mascarillas, pero ni se usan bien, ni son de materiales adecuados. También se demoró (y se sigue demorando) en abastecer adecuadamente al personal en riesgo, incluidos salud, policía y FFAA.

Tercero, la duración de la infección. Su duración biológica no es controlable, pero sí se puede reducir sustancialmente la cantidad de días en que un infectado está contagiando. La estrategia de testear, rastrear y aislar busca precisamente esto, pero no se implementa bien.

Este recuento no busca culpar al Gobierno por todo. Las capacidades de nuestro Estado son limitadas y era inevitable cometer errores. Pero era evitable persistir en ellos. Y sí se debe reclamar que se corrija lo que no está funcionando. Estamos en el peor escenario que podíamos imaginar cuando, hace casi 50 días, correctamente, iniciamos la cuarentena: una epidemia que continúa avanzando y una economía pulverizada. Y el Gobierno no ha cambiado ni de curso ni de discurso.

Necesita hacerlo con urgencia. La narrativa de las primeras dos semanas de cuarentena ya está desconectada de la realidad. Esto ha contribuido a que nuestra población no haya tomado plena conciencia de la gravedad de lo que vivimos. Los comportamientos en espacios públicos son testimonio de ello.

No podemos esperar a tener 500 muertos diarios para reaccionar. Necesitamos suprimir de otra manera. Migrar a una estrategia más sostenible. Hace dos semanas, sugerimos pasar del “martillo” al “dique”. Hay que hacer un nuevo esfuerzo por contener la epidemia. Y, en paralelo, “blindar” a los más vulnerables. Todo ello sin perder de vista la economía.

Nada garantiza el éxito. Relajar la cuarentena con R por encima de 1 es muy arriesgado. Pero no queda de otra.

La estrategia del dique: contención

Empecemos por las medidas de contención. Son nuestra “nueva normalidad” (ver también “Perú y la cuarentena; ¿cuándo y cómo salimos?, 5 de abril).

Para alterar el curso de la epidemia, necesitamos una combinación de cambios de estrategias y mejor implementación. Algunas cosas ya las hacemos, pero solo en el papel. Todos hemos visto las colas y aglomeraciones en el Banco de la Nación en Iquitos al lado de los círculos vacíos en la pista.

Las FFAA y el sector privado, con sus capacidades logísticas y alcance nacional, deben cumplir un papel importante para ejecutar estrategias. Y todo tiene que darse “ayer”. Los tiempos normales del sector público no bastan.

Primero: asegurar el uso masivo y efectivo de mascarillas. Como dice Tomás Pueyo, el solo hecho de que la mayoría de la población use de manera correcta mascarillas adecuadas puede parar la epidemia. No basta con declarar su uso obligatorio. El Estado debe facilitarlas y subsidiarlas. Puede ser la inversión con mayor retorno de todo el gasto público. La masificación de las mascarillas mediante entrega directa del Estado aseguraría que tengan las especificaciones y condiciones de uso adecuadas, mejorando su efectividad. Se necesita una campaña #UsaBienTuMascarilla para promover su uso correcto.

Segundo: testeo rutinario y protección de personal clave. Personal médico, policías y militares deben ser sometidos a pruebas cada dos semanas como mínimo. Aquellos positivos o sintomáticos, incluso sin prueba, deben ser aislados de inmediato. Sus contactos también. Naturalmente, se debe asegurar que tengan condiciones adecuadas y equipamiento clave.

Tercero: identificar, organizar y vigilar focos evidentes de contagio. Esto incluye mercados, bancos, galerías y centros comerciales. Se deben adoptar medidas sanitarias exigentes (ver recomendaciones de Fort y Espinoza para mercados), controlar aforos y abrir puntos alternativos de suministro (los mercados itinerantes del Minagri con estrictos controles son buenos ejemplos para escalar). También se debe fomentar el traslado de actividades a espacios abiertos (donde el clima lo permita). Para asegurar el cumplimiento, el Estado debe desplegar toda su capacidad logística, de la mano de gobiernos locales y las FFAA.

Cuarto: implementar los protocolos de operación para actividades económicas, incluyendo trabajo remoto. La mayoría de los protocolos con mitigación de riesgos de contagio para el sector privado formal están avanzados. Es necesario un esfuerzo por implementar y corregir cuando corresponda. Lo de Antamina (más de 200 trabajadores infectados) no puede repetirse. Produce debe ayudar a las mypes a preparar protocolos adecuados a su realidad. Asimismo, impulsar decididamente la digitalización y el trabajo remoto.

Quinto: implementar protocolos para descongestionar el transporte público. Se debe reducir aforos al interior de las unidades, ordenar estaciones y paraderos masivos, implementar horarios laborales escalonados y ampliar capacidades. Esto último incluye la incorporación de unidades de transporte turístico y la promoción del uso de scooters, bicicletas y motocicletas que limitan riesgos de contagio.

Sexto: masificar donde sea posible los servicios de entrega a domicilio, en particular, de alimentos. No deben ser un privilegio de una minoría. Al reducir aglomeraciones, generan beneficios a la sociedad en su conjunto. El Gobierno debe considerar esquemas de subsidio selectivos que faciliten su uso generalizado y seguro.

Séptimo: se deben reducir sustancialmente (o eliminar) las horas de toque de queda. El toque de queda, como está diseñado, induce a las aglomeraciones. No tiene sentido, dado que ese es el mayor problema que buscamos evitar. Se requieren horarios extendidos, inclusive permitir actividades 24/7, cuando sea posible.

Todas estas medidas deberán ser evaluadas periódicamente. Las lecciones aprendidas deben refl ejarse en decisiones rápidas y coordinadas (es decir, diques).

Pero se necesita más. La contención se complementa con el blindaje, estrategia no para reducir el contagio, sino para hacerlo menos letal.

La estrategia del dique: blindaje

Reducir la letalidad requiere seguir aumentando aceleradamente las capacidades UCI: tanto el equipamiento como el capital humano posible a corto plazo.

Además, es clave comprender que sí importa quién se enferme. La letalidad promedio del Covid-19 –ajustada– es del 0,66%. (https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30243-7/fulltext). Pero hay gran diferencia por edades. La probabilidad promedio de muerte para un adulto mayor de 80 años contagiado es 4.850 veces la de un niño menor de 10 años.

Debemos proteger a las personas mayores y con condiciones preexistentes. La reapertura económica debe ser liderada por los grupos de menor riesgo. Más del 55% de nuestra PEA tiene entre 20 y 40 años. Podría empezar a trabajar, pero con estrategias de blindaje a segmentos de mayor riesgo.

¿Cómo? Necesitamos tres cosas:

Primero: fortalecer el testeo (sobre todo de pruebas moleculares) y seguimiento. Esto debe incluir triaje digital y contratación masiva de “seguidores”. Se debe desplegar más espacios (vigilados) para el aislamiento de casos. Las personas sospechosas que han dado negativo en la primera prueba serológica deben ser aisladas. El protocolo de testeo tiene que cumplirse. Mucho es gestión.

Segundo: reducir la probabilidad de transmisión a miembros del hogar. Se podría evaluar programas de vivienda temporal masivos para personal de alto riesgo (personal de salud y policías), utilizando la capacidad ociosa de hoteles, hostales y otros con previsible desocupación. También campañas (#CuidaATusViejitos) para que la población que vuelve a trabajar reduzca contagios con padres mayores o abuelos.

Tercero: los mayores deben quedarse en casa. La cuarentena, quizás con flexibilizaciones puntuales, no puede terminar para los mayores de 65. El riesgo es demasiado alto. Como mencionamos en marzo debe expandirse temporalmente Pensión 65 (entre otros) para mantener a este grupo de alto riesgo en casa. (http://hacerperu.pe/ideaspara-una-estrategia-de-salida/).

No es posible enfatizar lo suficiente la gravedad de la situación. El reto por delante tanto para la salud pública como para el bienestar de los peruanos es enorme. Aceptarlo es el primer paso.