Aseguradoras no cubren el costo total de pacientes con COVID-19

Elmer Baca, ex jefe del Instituto Nacional Penitenciario (INPE) de Chiclayo, falleció de coronavirus el 24 de abril. Se contagió en el penal de Picsi. Cuando presentó síntomas, llamó a la línea 113 del Ministerio de Salud (Minsa). Los médicos acudieron a su casa, le hicieron la prueba rápida y salió negativo. Sin embargo, no hubo mejoría y para el lunes 13 de ese mes presentó un cuadro de neumonía. Y tuvo que recurrir a su seguro Rímac. Le urgía ir a una clínica, pero solo lo atendieron por teléfono y le recetaron medicamentos. Así lo tuvieron por tres días. Ante la insistencia de su hijo, Jean Pierre Baca, lo derivaron a la Clínica Metropolitana de Lambayeque.

“No lo quisieron atender”, denunció Pierre. Los asesores de Rímac le indicaron que entregue los certificados del test rápido para que revisen a su padre. Presentó los papeles, pero igual no lo hospitalizaron: no había un neumólogo en la clínica.

Ante la falta de soluciones de la aseguradora, llevó a su papá al Hospital Almanzor Aguinaga. Lo internaron en UCI. Ahí fue la despedida. Días después, Baca pereció a sus 64 años.

Pierre recapituló que Rímac respondió con un statement alegando que su asegurado no respondía las comunicaciones telefónicas. “¿Cómo lo iba a hacer? Si por la neumonía no podía ni hablar”, refutó. “He comenzado un proceso administrativo, para luego judicializarlo”, adelantó. Al cierre de esta nota, la aseguradora no respondió nuestras preguntas.

Marco legal

Pierre se enfrenta a un sistema que desde tres años tiene la ley a su favor.

En el 2010, el segundo gobierno aprista emitió el Decreto Supremo 008, que reglamentó la ley del aseguramiento universal, contemplando que las empresas aseguradoras y las clínicas tengan responsabilidad solidaria ante las denuncias de los pacientes.

La Asociación de Empresas de Seguros (APESEG) no aceptó y demandó al Minsa. Consideraron que no son responsables de lo que acontezca a un usuario en el tratamiento médico. En el 2015, la Quinta Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima declaró infundado su pedido. Pero apelaron. Y dos años después, la Sala de Derecho Constitucional y Social Permanente falló a su favor.

Con ello, las aseguradoras quedaron eximidas de culpa en caso sus usuarios sean víctimas de mala atención o negligencia médica en las clínicas afiliadas. APESEG alegó que el DS 008 es inconstitucional, pues la responsabilidad solidaria no fue estipulada en la ley de aseguramiento universal.

“Una norma reglamentaria no puede ir en contra de una norma de mayor jerarquía. Que al no haber sido establecida dicha solidaridad por ley, únicamente puede ser establecida entre las IPRESS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) y las IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud), voluntariamente al interior del contrato de prestación de servicios que suscriban”, dijo el área legal de APESEG a La República.

“La lógica es que eres el financiador con una red prestadora. No es que preste el servicio. El reclamo debe ir sobre quien dio el servicio. Como asegurador no tienes involucramiento en la prestación”, agregó el presidente de dicha asociación, Eduardo Morón.

El abogado de Dignidad en Salud, Mario Ríos, cuestionó esa tesis porque las compañías de seguros están comprometidas con más de 200 centros de salud privados: “No es que el paciente vaya a cualquier clínica, estás yendo a una que te da la aseguradora, con las que tiene convenio. Por eso tienen que ser responsables y preocuparse. Lo que no informan es que ellos no son responsables de lo que les suceda a sus clientes en la atención médica”.

La solución para que casos como los del padre de Jean Pierre Baca no queden impunes, explicó Ríos, es que el Minsa o Susalud presenten una propuesta legislativa que contravenga ese fallo judicial, pero desde que se dio tal sentencia no se pronuncia. Bajo la lógica de APESEG, Rímac Seguros no asumiría responsabilidad de lo sucedido en la Clínica Metropolitana, pese a que su cliente pagaba un seguro privado.

La realidad es más cruda en tiempos de coronavirus.

Cobertura insuficiente

El mercado de aseguradoras de nuestro país se reparte mayormente en Rímac Seguros, La Positiva, Pacífico y Mapfre. Los clientes con planes bajos no cuentan con cobertura para enfermedades epidémicas como la COVID-19. Este diario, advirtió el viernes 22 que el costo promedio de la hospitalización en UCI en una clínica es de S/ 80 mil. El único programa que roza esa cifra es la Cobertura Preferencial de Rímac, con S/ 75 mil al año y cuotas mensuales de S/ 624. Pero eso no alcanza y está demostrado en las tarifas.

Jhony Vásquez Guerra, de 37 años, por su parte, tiene un seguro familiar de Pacífico. Desde el martes pasado lucha contra el coronavirus. Fue a atenderse a la Clínica Angloamericana. “Me hicieron la prueba del hisopado y medicaron. Costó S/ 700. No me cobraron por el test, pero me sacaron el ancho con la receta”, detalló. Días después presentó mejoría y quiso conocer su estado. Llamó a la clínica. “Me indicaron que saque cita con un neumólogo. Eso iba a costar S/ 300 y no lo cubría ningún seguro”, contó. Vásquez desistió por los precios.

Sus parientes también se contagiaron. Uno de los más afectados es su suegro. “Está con neumonía”, relató. La preocupación es el dinero: en la Clínica Angloamericana, la hospitalización en UCI cuesta S/ 100 mil. El seguro privado no cubre ese monto.

Tarifas sin regulación

El ministro de Salud, Víctor Zamora, respondió el último domingo a este diario que es imposible regular las tarifas de las clínicas porque la Carta Magna lo impide. “Lamentablemente, nosotros, por nuestra Constitución, no podemos controlar los precios, pues esta previene la intervención sobre los precios del mercado”, indicó.

Para Ríos no es así: “El seguro te cubre hasta un determinado límite. Tú estás expuesto al monto que establezca la clínica en su tarifario. En los precios de servicio telefónico, Osiptel tiene una franja; en la energía Osinergmin también. ¿Por qué en el campo de la salud no hay eso? Susalud no lo quiere hacer”, enfatizó.

“Pero la persona puede escoger qué nivel de protección tener. No todos los pacientes terminan en UCI”, refirió Morón.

Sin regulación, los pacientes, con o sin seguro privado, están expuestos a cobros exorbitantes en esta pandemia.

El 3 de mayo, en la Clínica San Pablo murió un hombre de 64 años. Sus familiares pidieron reservar su nombre. En total pagaron S/ 116.481,53 por internarlo en UCI desde el 18 de abril. “Me pidieron S/ 75 mil de adelanto. Calcularon que era S/ 15 mil por día. No lo atendieron hasta que pagamos”, relató el hijo del fallecido.

El lunes 25, un periodista denunció que su primo Guillermo Contreras, de 38 años, no fue recibido en el Hospital Hipólito Unanue, de El Agustino. Sus parientes consultaron en la Clínica Javier Prado y les respondieron que debían pagar una garantía de S/ 70 mil. Luego acudieron a la Clínica Ricardo Palma y les pidieron un adelanto de S/ 40 mil por los primeros días. Fue un golpe anímico y económico.

Al cierre de esta nota, Contreras yacía en su cama sin que algún nosocomio o centro privado lo reciba. El mercado de clínicas en esta pandemia es una jungla: prima la ley de la oferta y demanda. Solo sobrevive quien cuente con los recursos. Los demás se resignan a acudir a los nosocomios colapsados.

El dato

Negocios con la salud. Familia del exjefe del INPE de Chiclayo denuncia a Rímac Seguros. Aseguradora aún no aclara incidente. Legislación la protege.

Fallo pro aseguradoras

Sentencia del PJ que resuelve que empresas aseguradoras no son responsables de sus clientes en las clínicas.

Reacciones

Eduardo Morón, presidente de APESEG

“La lógica es que eres el financiador con una red prestadora. No es que preste el servicio. El reclamo debe ir sobre quien dio el servicio. Como asegurador no tienes involucramiento en la prestación”.

Mario Ríos, Dignidad en Salud

“El usuario no tiene convenio con las clínicas, lo tiene con la aseguradora. Se han eximido de responsabilidad. Los ciudadanos no saben que las aseguradoras no responderán por lo que pase en las clínicas”.

Tarifas y coberturas de aseguradoras para enfermedades epidémicas (COVID-19)

Newsletter LR

Suscríbete aquí a la Alerta Web de La República y recibe en tu correo electrónico las noticias de último minuto al instante.