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Los Estados deben penalizar los fármacos del alto costo en el tratamiento para el cáncer

La República conversó con el doctor Hugo Marsiglia, presidente de la Asociación Latinoamericana de Oncología y Radioterapia, con más de 30 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer.

La Republica
El doctor estuvo en Lima un par de días para dictar unos talleres oncológicos.
Walter  Lopez

El cáncer sigue siendo una de las enfermedades más temidas en toda la región. El solo mencionar la palabra crea miedo en miles de personas, quienes muchas veces al enterarse que la padecen, piensan en que no hay nada que hacer y que su muerte es segura.

Pero el avance de la tecnología trae consigo nuevas soluciones y tratamiento. Es por ello que La República conversó con Hugo Marsiglia, presidente de la Asociación Latinoamericana de Oncología y Radioterapia, quien también es Director Médico de Instituto Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez de Santiago de Chile.

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Hugo Marsiglia tiene más de 30 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer e investigación oncológico. Realizó estudios en su país natal, Colombia, además de Chile (donde reside), Italia y Francia. El llegó a nuestro país a dar la charla “Radioterpia avanzada: impacto medico economico” ,organizada por el Centro de Imágenes del Grupo San Pablo Tomomedic.

¿En términos de políticas públicas, sufrir de cáncer en América Latina es estar condenado a muerte?

No, para nada. El cáncer es un problema de salud pública en Latinoamérica y en todo el mundo. En Chile, por ejemplo, será la primera causa de muerte en el 2020. Uno de cada cuatro pacientes va a morir de cáncer. Esto trasciende y se convierte en un problema de salud pública. Como todo problema de salud pública, hay que hacer estrategias de promoción y prevención de cáncer, además de tratamiento y mitigación de sus síntomas.

Esas estrategias deben incluir diagnóstico precoz, porque mientras más anticipado sea el diagnóstico, menos costoso va a ser el tratamiento para la persona y la institución. Los cánceres más avanzados -como los metastásicos- tienes que tratarlos con fármacos generalmente de altos costos. También con terapias coadyuvantes, monoclonales, inhibidores de ceclina, etcétera.

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¿Cómo está América Latina en términos de políticas públicas contra el cáncer?

En América Latina, las políticas públicas dependen de los Estados y su situación en general. Creo que los Estados deberían motivarse en hacer más convenios privado-públicos, para hacer más efectivas sus políticas públicas contra el cáncer. Para un Estado, asumir la responsabilidad de prevenir, del diagnóstico precoz, de los tratamientos oncológicos, no es una tarea fácil.

Hay muchos planes nacionales que se han instituido o institucionalizado y, por el momento, no tienen una gran visibilidad ni trazabilidad en su impacto en la prevención y en la lucha contra el cáncer.

¿Qué falla allí?

Si usted toma, por ejemplo, los países que tienen políticas de oncología socializada, como Francia, Italia, España, lo que prácticamente penalizan o evitan son los fármacos de alto costo. A los Estados se les hace muy difícil financiar tratamientos de 5 000 dólares la sesión. De alguna manera, habría que hacer negociaciones socializadas con la industria farmacéutica.

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Se ha logrado en algunos países, como Colombia, en que el Estado es el que compra y luego distribuye. En el Instituto Oncológico FALP en Chile, tenemos acuerdos con la industria farmacéutica. En el Perú, el tema es más complejo y del cual no puedo opinar.

Pero los pacientes no reciben las terapias más costosas, y posiblemente efectivas, en la lucha contra el cáncer.

Los tratamientos más modernos, como las inmunoterapias, las terapias monoclonales, los inhibidores de ceclina, deben ser racionalizados. Lo que señala la literatura en impacto de fármacos de alto costo es que no es para pacientes de más de 70 años. Para la industria farmacéutica, el instituto y para el paciente, es mejor seleccionar los casos.

En nuestro instituto en Chile, los pacientes de más de 65 años reciben fármacos de alto costo, pero con evaluaciones oncogeriátricas muy afinadas. Cuando el tratamiento supera el costo de tres veces el PBI per cápita del país (alrededor de $45 000), no lo damos y, por debajo, los aprobamos.

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Además, hemos creado, y lo debe hacer cada país, la evaluación de tecnología sanitaria y se deben analizar y determinar los 10 o 12 casos para fármacos de alto costo y conciliar con el cuerpo médico y administrativo su indicación.

El precio es una limitante. El mundo está en crisis para financiar fármacos de alto costo. Un tratamiento puede ser de 5 000 dólares para 24 meses o 24 ciclos. Y eso es un tratamiento de un cierto tenor. Pero también hay tratamientos de $5 000 por sesión.

5. ¿Cuál de los países de américa latina que más ha avanzado en términos de políticas públicas?

Acá en el Perú tenían el Plan Esperanza. Era un plan referencial. Habría que preguntar a la comunidad de oncología cómo lo tienen actualmente. En realidad, todas las clínicas deberían tener sus centros integrados de cáncer. Esos centros son el futuro de las clínicas.

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Cada centro integrado de cáncer debería tener dos áreas o búnker con equipos gemelos de radioterapia, una unidad de quimioterapia ambulatoria, un mínimo de dos laboratorios: uno clínico y otro anatopatológico con descripción de marcadores. Sobre todo hoy, para hacer estudios de mutaciones. Si es posible, debe tener un área dedicada a radioterapia y radiología. Eso por cada clínica, de ser posible.

Y uno no puede hacer radioterapia sin quimioterapia ambulatoria. Debería tener -dependiendo de la población y ciudadanía- sillones de quimioterapia ambulatoria. Complementariamente, debe tener un daily service o cirugía ambulatoria. No solo para cánceres sino para otras patologías. Y no tener muchas camas de internamiento, porque las camas tienen costo crítico en los hospitales y centros oncológicos. Esa debe ser la estructura: servicio ambulatorio.

¿Por qué no funciona la prevención en América Latina, como herramienta eficaz en la lucha contra el cáncer?

En realidad, la prevención, que lleva al diagnóstico precoz funciona bien en la social democracia. Es decir, en países como Suecia, Noruega, Dinamarca, Bélgica, Holanda. Pero si vamos a situaciones donde hay una gran población, como Francia, Italia, España, que tienen poblaciones por encima de los 60 millones de habitantes, es difícil poner en marcha esos programas y hacerlos efectivos.

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¿Y en América Latina?

En América Latina, más que prevenir hay que promocionar. Más que decirle a la gente ven; hay que ir hacia ella. En el Instituto del Cáncer de Chile FALP tenemos seis camiones con el que salimos a hacer mamografías, tests y otras pruebas para detectar a través de estos screening (detección precoz) puerta a puerta para detección de inicios de enfermedad o vigilancia. Y ha tenido impacto.

En Brasil también utilizan esa modalidad. Y en los otros países toca tener presente que es fundamental la promoción y ello tiene gran impacto. Toca tener presente que si un paciente llega con carcinomas muy precoces basta una cirugía o basta una radioterapia.

No queda implicado ningún tratamiento sistémico. Si usted quiere analizar hoy lo que más impacta en costos en la oncología, las quimioterapias son los tratamientos de alto costo y son problemáticas para las instituciones.

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¿Cómo ve la atención del cáncer en la clase media?

En la clase media, media alta, alta, los regímenes privados son la mejor alternativa. Y, en ese sentido, lo mejor es tomar un seguro oncológico o seguro en general. En Chile tenemos un seguro oncológico, que es de 10 dólares al mes en nuestro instituto oncológico (FALP). Tenemos una población beneficiaria de 800 mil personas.

Y con ello la institución resuelve la atención del cáncer si le da a alguno de los afiliados. Resuelve la situación de esas personas. Los pagantes sufragan los que tienen cáncer. Y allí tenemos un capital para invertir. Este mismo modelo está implementado en Bogotá. Es un modelo económico racional. Los 10 dólares al mes es la tarifa general. No seleccionamos los pacientes.

Vamos a las empresas, que lo descuentan a los trabajadores o lo otorgan como un incentivo. Las personas saben que tienen una cobertura que va desde ingeniería robótica, screening, medicina alternativa, medicina nuclear. Inmunoterapia, terapias biológicas.

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¿En términos más concretos cómo está América Latina en cuanto a avances en la lucha contra el cáncer?

Depende mucho de los países, de los ámbitos y desarrollo. Sin discriminar, Bolivia, Honduras, Guatemala, Paraguay no llegan a integrar u organizar muy bien las problemáticas de cáncer, desde el diagnóstico precoz hasta tratamiento más complejos. Chile a través de FALP, como instituto oncológico, es referencial en América Latina.

La agencia internacional de energía atómica nos manda másteres para que se entrenen en radioterapia avanzada. El Perú está bien, es un país competitivo. Necesita un poquito de definiciones en qué tienen que invertir los centros integrados o de alta tecnología. Colombia está bien. Está haciendo investigación. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú también tiene investigación.

México no está mal. Brasil es una gran potencia. En Argentina, tienen que salir de la crisis política para invertir en cáncer. Hay un centro de relevancia en República Dominicana. Tiene un centro de alta tecnología en el INCART (Instituto Nacional de Cáncer Rosa Emilia Tavares). Es un buen modelo de instituto para población media y media baja, incluso popular. Cuenta con la última tecnología y el Ministerio de Salud lo ha apoyado mucho. Y se dedica solo a cáncer.

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¿Cuál es la tendencia en las terapias contra el cáncer?

La tendencia es ir hacia la medicina oncológica personalizada. Ahora se hacen muchos test genómicos predictivos para determinar la predisposición genética en mamas, ovarios u otras patologías. Esto es importante en prevención.

Hay screening o detección precoz tanto de connotación genómica, como metabólica, u otras. A partir de la prevención genómica, se puede entrar en actos preventivos profilácticos para evitar que las personas con esas tendencias hagan cáncer. Y si tienen cáncer, se evalúan marcadores biomoleculares y, después, si el tratamiento se complica, se entra en biopsias líquidas y en quimiogramas. La biopsia líquida reemplaza la biopsia de metástasis.

El futuro está en que la información de la biopsia líquida va a dar al paciente con enfermedades avanzadas alternativas de alto impacto en pacientes que pueden considerarse paliativos.

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¿Eso es a largo plazo?

No. Ya es una modalidad oficial, prácticamente, en Estados Unidos, en institutos oncológicos modernos. Y creo que debería estar en tratamiento oncológico de las clínicas, cualquiera sea el país. Las clínicas pueden especializarse en cardio y oncología, enfermedades cardiacas y hacer también inversión en oncología, que es una enfermedad de salud pública, como son los problemas cardiacos.

Hay otras áreas que se pueden desarrollar, como la medicina integrativa oncológica, pero el centro de un instituto es tener la mejor cirugía posible, los mejores tratamientos sistémicos posibles y radioterapia de última generación. Eso da al paciente mayores posibilidades de curabilidad.

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¿Por qué en Chile el cáncer es la primera causa de muerte?

Se han hecho muchos esfuerzos en temas cardiacos, que era la primera causa de muerte. La población se vuelve más adulto mayor. La mujer vive de 83 a 85 años. El hombre de 80 a 83. Hay mayor longevidad y eso incrementa la incidencia de cáncer de mama y próstata. También de páncreas y riñón y en la medida en que las personas envejecen, van entrando a enfermedades de cuarta generación.

En el Perú la primera es cardíaca.

El Perú la realidad es más compleja. Es más grande, más dispersa y toca desarrollar regiones.