Marcos Cueto: “La OMS ha perdido fuerza económica y política“

El doctor Marcos Cueto vive en Río de Janeiro, esa ciudad que fue capital de un imperio y de una república. La cuna de la samba y del carnaval. El lugar en el que los líderes de las pandillas que operan en las favelas ordenaron el toque de queda ante la llegada del COVID, cuando el presidente Jair Bolsonaro prefirió ignorar la emergencia sanitaria. En esa urbe, de clima tropical y lluvias caprichosas, ha escrito un libro llamado Salud en emergencia (Taurus, 2022), en el que responde preguntas sobre epidemias, la batalla contra el COVID y el rol actual de la OMS. El académico peruano, con especialidad en Historia de la Medicina, reflexiona sobre estos temas y sobre su condición de migrante. Es su testimonio como investigador y ciudadano de mundos distintos.

En 2001 usted entrevistó a Roy Porter, el académico inglés que le dio más visibilidad a la especialidad de Historia de la medicina en el mundo. Él le dijo, en esa conversación, que en sus primeras investigaciones descubrió que muchos de los primeros científicos fueron médicos y que por eso le interesó estudiar su rol en la sociedad. ¿Por qué le interesó a usted la Historia de la medicina?

Bueno, quizá por una razón parecida. Cuando yo estudié Historia en la PUCP, la mayoría de mis compañeros se dedicaba a la Historia Económica, yo quería hacer algo diferente y primero me orienté a la Historia Social y después me interesó la Historia de las Ciencias Médicas, porque encontré que había un grupo de científicos peruanos que estudiaban los andes y descubrieron que había mecanismos de compensación a la escasez de oxígeno en la altura y refutaban los planteamientos ingleses que señalaban que el poco oxígeno de los andes era lo que explicaba, según ellos, el atraso de la raza indígena, una explicación muy racista.

¿De cuándo eran esos estudios?

Eran científicos peruanos de los años 20, influenciados por el indigenismo, que hicieron estudios en los andes. Hasta ahora son estudiados y usados, por ejemplo, en los vuelos espaciales, la minería en las alturas. Después, hubo factores personales. Una persona muy cercana a mí, en los años 80, se enfermó de tuberculosis, que es algo muy duro y que avisa muy tarde, porque el pulmón no tiene muchos nervios. Eso me impresionó mucho. Me impresionó también que no se pudiera diagnosticar porque había médicos que creían que era otro problema. Solamente un clínico antiguo llegó a identificar que era tuberculosis, que se creía erradicada en esa época, por lo menos en la clase media.

Entiendo que en sus investigaciones revisa fuentes académicas y médicas, ¿también ha conversado con pacientes?

Sí. Y uno también encuentra en otro tipo de documentos las voces de los pacientes o de los curanderos. O sea, uno puede encontrar en las publicaciones oficiales las voces de los médicos, pero a partir de historiadores como Porter se empieza a prestar más atención a la voz de los pacientes y de los practicantes llamados informales, como curanderos, parteras.

Que abundan en nuestro país.

Sí. La Policía, que tiene buenos registros, perseguía muchas veces a los curanderos. La Inquisición les hacía juicio porque no eran la medicina oficial. Entonces, ellos aparecen allí, defendiéndose. En salud mental, con los llamados locos, se promovía que ellos llevasen diarios, que hiciesen pinturas, que se expresaran de alguna manera. Allí también encuentro una serie de expresiones de cómo se experimenta la enfermedad desde el punto de vista del paciente.

Hablemos un poco de la historia de la Organización Mundial de la Salud, que es uno de sus objetos de estudio. ¿Diría que a lo largo de su existencia la OMS ha sido vista más como un instrumento político que como una oficina que alerta y da recomendaciones sobre focos infecciosos en el planeta?

Por mucho tiempo fue referente mundial de los brotes epidémicos y en el 2005 publicó su última versión de un reglamento sanitario internacional para que todos los países supieran qué hacer en caso de epidemias trasnacionales, pero poco a poco ha ido perdiendo fuerza económicamente y políticamente. Económicamente porque en la práctica tiene dos presupuestos, uno es el que entregan los países, que cada vez es menos; y otro es lo que las fundaciones y algunos países ricos dan, pero con condiciones. Por ejemplo, les dicen: “Vamos a dar esta donación, pero tienen que comprar productos americanos” o “Vamos a dar esta donación, pero tiene que para tal país y para tal actividad”. Esas donaciones dirigidas son más del 75% del dinero que se gasta y por eso, los países más poderosos, como Estados Unidos, los europeos y China tienen una gran influencia. Eso para mí explica en parte el retraso de la OMS en alertar a la población de la pandemia y tener una actitud algo complaciente con respecto a China, aunque después se ha reformado, creo.

Al inicio de la pandemia, la OMS fue blanco de líderes populistas como Donald Trump y Jair Bolsonaro, que dijeron que había alertado muy tarde al mundo sobre lo que estaba ocurriendo en Wuhan y desconocieron sus recomendaciones. ¿Tuvo algún asidero esta actitud?

Yo creo que cuando aparece una tragedia como lo fue la pandemia, siempre hay dos tipos de explicación, la primera es una teoría conspirativa que juega con el negacionismo científico, la otra causa es más compleja, que en realidad pueden ser varias. Entonces, en la teoría conspirativa que tomaron Trump, Bolsonaro y otros gobiernos, era muy fácil el estigma. Siempre que aparece una enfermedad, sobre todo si es nueva, se le echa la culpa a alguien porque es una respuesta fácil. En la Edad Media la culpa de la peste la tenían los judíos, en la época del cólera del 91, para Fujimori, la culpa del cólera la tenían, los que él llamaba “los sucios”, que eran las personas que vivían en pueblos jóvenes. En esta pandemia ha sido la OMS, y también se ha acusado a China con una teoría conspirativa de haber fabricado el virus en un laboratorio.

Digamos que es fácil culpar a un enemigo para ocultar tus propias omisiones.

Exactamente.

Ahora, hay situaciones en las que fue mejor desconocer las recomendaciones de la OMS. Usted cuenta en su último libro el caso de la doctora Annalisa Malara, de la pequeña localidad italiana de Codogno, que no hizo caso a los protocolos de la OMS y pasó por pruebas de COVID a toda su población, sin discriminar entre los que presentaban síntomas y los que no. Con eso salvó vidas.

Sí, indudablemente, en este como en otros casos la práctica clínica ha sido determinante y encontrar equilibrio entre esa práctica y los estudios a mediano y largo plazo ha sido un gran desafío. Esa medida, me parece, fue muy positiva. No positivo, por ejemplo, fue arriesgarse, como hicieron algunos médicos, incluso en Perú, en recomendar la ivermectina y la cloroquina, porque después se demostró que eran inútiles.

Hablemos de algunos personajes que han tenido que ver con la historia de la OMS. Usted menciona al doctor Hafdan Mahler y su idea de atención primaria de la salud. ¿Por qué fue importante esta propuesta?

Porque en los años 50, había dos ideas sobre salud pública en la OMS. Una que dice que la salud es la ausencia de enfermedad y la otra que dice que la salud no solamente es la ausencia de la enfermedad, sino que es un estado de bienestar, buenas condiciones de vida. Antes de Mahler, o sea en los años 50, la gran campaña mundial era la erradicación de algunas enfermedades, especialmente la malaria. Había la idea de que si se erradicaban las principales enfermedades se iba a llegar a la salud y entonces invirtieron mucho en tecnología, en insecticidas, en medicamentos y en campañas muy bien organizadas, desde el punto de vista de la administración, para erradicar la malaria, pero no se consiguió.

O sea, se hablaba de tecnología que actuaba en el ambiente, pero no en las personas. No había vacunas.

En esa época no había vacunas. Había DDT, que era el principal insecticida para matar al mosquito y había medicamentos que mataban los parásitos que ya estaban en la sangre, pero no había vacunas. Con ese modelo, la única enfermedad que se ha erradicado es la viruela, en 1980, y que ahora está en peligro de regresar. Entonces, Mahler y mucha gente, activistas, funcionarios de la Cruz Roja, dijeron: “Lo que hay que hacer son programas más amplios, que vean una serie de enfermedades y que más que erradicarlas busquen mejorar las condiciones de vida de la población”. Por ejemplo, se dieron cuenta de que lo que más afecta a los pueblos jóvenes son las diarreas y las enfermedades respiratorias y esas se pueden resolver atendiendo problemas sociales, dando agua y desagüe. Esa fue la idea de la atención primaria.

O sea, planteaban involucrarse en políticas públicas.

Exactamente. La idea era que hubiera programas intersectoriales, con otros ministerios y también con participación de la población.

¿Es cierto que un peruano fue la mano derecha de Mahler en la OMS?

Sí, ese es un capítulo muy importante. O sea, en esa época, el director de la OMS se llamaba director general y tenía tres o cinco asistentes, que eran como subdirectores. Uno de los principales era un peruano que tuvo una carrera muy destacada en el exterior: David Tejada Rivero. Él hizo una parte de su carrera en Chile y en la OMS, junto a Mahler, y para aprobar ese documento de atención primaria se hizo una reunión en Alma-Ata, una ciudad de la antigua Unión Soviética, él fue el organizador de esa reunión. Fue una cosa muy importante.

¿Cómo debemos ver a los medicamentos? ¿Son bienes públicos o son mercancías?

Esa es una gran discusión que hay en los últimos años. Yo recuerdo en el libro una conversación que tuve con Uriel García, de quien aprendí mucho. Él me decía: “Casi todo mundo sabe lo que cuesta fabricar una aspirina y la aspirina es un medicamento básico. ¿Por qué no establecer un rango de precios para la aspirina?”.

¿Mundial?

Claro, se debe decir que como genérico debe costar tanto y como medicamento de marca otro tanto. El problema en los últimos años ha sido que los medicamentos han dejado de estar bajo la supervisión de la OMS y en la práctica están bajo la supervisión de la Organización Mundial del Comercio, mucho más poderosa y bien financiada.

Y que vela por los laboratorios más que por los pacientes.

Claro. Empezó toda la historia de la globalización y estas empresas dijeron: “Esta es nuestra propiedad intelectual, tenemos patentes y queremos que se respeten en todas partes del mundo”. Antes no se exigía que los países en desarrollo pagasen por las patentes de medicamentos. Ahora sí. Eso se ha enfrentado a varios problemas. Por ejemplo, a comienzos del siglo XXI, muchas de estas empresas seguían cobrando caro por los antirretrovirales, que salvan la vida de las personas con VIH-SIDA, pero se logró aprobar un documento en la Organización Mundial del Comercio, según el cual los países en desarrollo pueden quebrar la patente y producir un medicamento genérico si es que se trata de un asunto urgente para salvar vidas. Muchas veces, el argumento de las comunidades farmacéuticas es que ellos cobran esos altos precios para poder invertir en investigación de nuevos medicamentos, pero eso es un argumento muchas veces falaz, porque varios estudios han demostrado que el 30% del presupuesto de esas organizaciones se va en publicidad y los grandes avances que hubo para la vacuna de la COVID-19 fueron hechos con grandes subsidios que se hicieron con dinero público, incluso del gobierno de Trump.

En su libro dice: “La pandemia es la secuela de una historia que empezó en los años 80 del siglo pasado, cuando la mayor parte de los gobiernos del mundo abrazó el neoliberalismo y su doctrina de reducir el gasto público y desmantelar la intervención del estado en programas sociales”. ¿Este es un señalamiento al ingreso de privados en la gestión de la salud?

Sí. Yo creo que, sobre todo en América Latina, hubo una idea de que lo mejor era minimizar al Estado, en sus servicios sociales, y que había que crear, por ejemplo, organismos públicos-privados para asumir tareas de salud. Había una idea de que los servicios públicos debían cobrar por darte sus servicios, con tarifas, se llegó al caso de que pacientes debían comprar el material con el que se iban a operar en hospitales públicos. Y el Banco Mundial intervino con mucha fuerza, tenía la idea de que es bueno cobrar porque así la gente se iba a sentir más comprometida con el gasto en salud. El efecto, que ya ha sido analizado por varios estudios, fue que se alejó a mucha gente de los servicios de salud y recurrió a la medicina doméstica o a los curanderos. Ahora, el Banco Mundial está cambiando sus políticas, ahora dice que tiene que haber algo así como un sistema unificado de salud de los países para que estos puedan salir adelante.

Desde la derecha le dirían que, si usted está en contra de la intervención privada en la salud, también está en contra de las libertades, en contra del derecho que uno tiene de elegir dónde quiere atenderse.

Yo respondería que mi idea, no es que sea una cosa como Cuba, donde casi todo es estatal, pero sí como en Costa Rica o Brasil, donde puede haber un porcentaje de los servicios de salud que sean privados y que las personas que puedan y quieran acudan a ellos, pero no puede ser hegemónico. Si vamos a un sector completamente privatizado, vamos a acabar como Estados Unidos, donde la gente tiene que elegir entre quedarse pobre o tratarse de una enfermedad.

Usted afirma que la llegada de la pandemia en Brasil desató una suerte de homofobia en el seno del gobierno de Bolsonaro. ¿Cómo se llegó a esto?

Yo digo que esa es una de las dimensiones de Bolsonaro, porque él ha competido consigo mismo para ver cuál de sus declaraciones es más escandalosa. Desde el comienzo no mostró ninguna empatía. Nunca visitó ningún hospital, se burló de los enfermos, imitó cómo morían en el piso. Cuando un periodista le preguntó por el número de muertos, él dijo: “A mí qué, yo no soy enterrador”. Y muchas veces sus respuestas eran que Brasil tenía que dejar de ser un país de maricas, usaba mucho esa palabra. Y varias veces se refería a sus enemigos como homosexuales. Eso viene de su formación militar, del grupo militarista que él representa, pero también viene de una idea desarrollada durante la pandemia: la inmunidad de rebaño. Él pensó que la manera más rápida de salir de la pandemia era que todos se contagiaran rápidamente y que si eso significaba la muerte de los ancianos, de los vulnerables, de las personas con comorbilidades, de los pobres que viven en favelas, no importaba.

¿Ya se puede decir con certeza dónde se dio el primer contagio del COVID? ¿Fue en un mercado de Wuhan o en un laboratorio de la misma ciudad?

No, esa va a ser una discusión que va a durar mucho tiempo porque, como explico en el libro, sí hay evidencias de que se manipulaban coronavirus en un laboratorio de Wuhan, pero no hay evidencia de que se usaran murciélagos y tampoco un animal intermediario. La otra posibilidad es que se diera en el mercado. Un factor nuevo, que no está en el libro, es que hace unas semanas se descubrió que, en ese mercado, donde hubo los primeros casos, las autoridades chinas ordenaron que se limpiara por completo, como tratando de borrar toda evidencia, lo cual hace más difícil encontrar rastros del coronavirus.

¿Se sigue sintiendo extranjero en los países en los que ha vivido?

Sí, le pasa a muchos migrantes, que pueden entusiasmarse por la cultura local. En mi caso, en la parte laboral, casi siempre he tenido suerte, me ha ido bien, he tenido el privilegio de tener buenos colegas, pero siempre uno tiene sus raíces con la nación en la que ha pasado la mayor parte de su infancia y juventud. Uno siempre es un nómada.

¿Qué piensa de los brasileños? ¿Se sienten cercanos a los países de habla hispana en América?

Muchos brasileros no se sienten latinoamericanos. Uno de mis cursos es Historia de la Salud en América Latina y en la primera clase me di cuenta de que hubo una discusión entre los alumnos de si Brasil es parte de América Latina. Más o menos la mitad dijo que sí, la otra mitad que no. ¿Las razones para decir no? Es que ellos fueron una continuidad de la monarquía portuguesa, porque el rey de Portugal, cuando se da la invasión napoleónica, vino a vivir a Brasil y decía que Brasil era parte de Portugal. Entonces, en el siglo 19, fueron una monarquía cuando nosotros ya éramos repúblicas. Ellos mantuvieron la unidad territorial, nosotros tras el virreinato nos separamos en varias naciones. Expresan de una manera sutil un poco de superioridad con respecto al resto de Sudamérica.

Pensé que solamente ocurría con el fútbol.

Pasa de manera muy sutil. De alguna manera se parece al caso Lima, en la medida que Lima fue la antigua capital de un gran virreinato, y Río de Janeiro fue capital de un imperio, de una monarquía y de una República.

¿Y a usted todavía le critican su portugués?

Más o menos, pero ya escribo. A veces correctamente. Yo dirijo acá una revista y acá es la costumbre que el editor publique una introducción a cada número. Doy mis clases, por supuesto. Y como en todo país hay acentos y los cariocas se precian de hablar el mejor portugués del mundo. Creo que ese portugués carioca nunca lo voy a alcanzar, yo me contento con hablar un perfecto portuñol (sonríe).